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Abteilung 6

Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung

Abteilungsleitung: Herr Dr. Markus

Die Abteilung 6 hat den gesetzlichen Auftrag, mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der bundesunmittelbaren gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften zu prüfen (§ 274 SGB V, § 46 SGB XI).

Die Prüfungen erstrecken sich auf die Rechts- und Wirtschaftlichkeitskontrolle der Kassen. Zweck der Prüfungen ist es, Schwachstellen aufzuzeigen, zu analysieren und Vorschläge zu ihrer Beseitigung zu unterbreiten. Auf diese Weise sollen sie den geprüften Trägern die Möglichkeit geben, Rechtsverstöße und Wirtschaftlichkeitsdefizite eigenverantwortlich zu beheben.

Abteilung 6 gliedert sich in zwei Steuerungsreferate, die sich in Bonn befinden und sechs sog. Prüfreferate. Die Prüfreferate befinden sich in Bonn und den Außenstellen Cloppenburg, Duisburg, Berlin, Fulda und Ingolstadt. Die Prüfung des GKV, Spitzenverbandes und die der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen erfolgen ausschließlich aus Bonn.  

Referat 611
Referatsleitung: Herr Strothmann
Prüfkapazitäten und Verfahren

  • Referatsübergreifendes Prüfcontrolling
  • Koordination des Verfahrens der RSA-Prüfungen
  • Referatsübergreifende Prüfplanung
  • Weiterentwicklung der Verfahrensgrundsätze des Prüfdienstes, Koordinierung und Ausbau des DV-Einsatzes in der Abteilung 6
  • Haushaltsplanung und -abwicklung sowie Entwicklung von Fortbildungskonzeptionen für die Prüferinnen und Prüfer
  • Qualitätssicherung von Prüfberichten zu Prüfungen der Datenverarbeitung

Referat 612
Referatsleitung: Frau Fischer
Steuerung der Prüfinhalte und -maßstäbe

  • Erarbeitung von Prüfleitfäden und Prüfhandbüchern
  • Fachliche Koordination und Bearbeitung von Grundsatzfragen des Prüfgeschehens bei der Kranken- und Pflegeversicherung
  • Sammlung, Ausarbeitung und Aktualisierung von Prüfinhalten für die RSA-Prüfungen sowie Pflege der Datenbank
  • Qualitätssicherung von Prüfberichten
  • Fachliche Abstimmung mit den Prüfdiensten der Länder sowie den Prüfreferaten der Aufsicht im BVA

Referat 613
Referatsleitung: Herr Christmann /
Frau Rexroth
Prüfungen des GKV-Spitzenverbandes und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen nach § 274 SGB V
Sonderprüfungen KV und PV

  • Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung des GKV-Spitzenverbandes, des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen nach § 274 SGB V
  • Prüfungen der Pflegekassen sowie von nachgeordneten Organisationseinheiten mit Schwerpunktthemen aus dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)
  • Teilnahme an RSA-Prüfungen
  • Sonderprüfungen von Kranken- und Pflegekassen

Referat 614
Außenstelle Cloppenburg - Prüfungen (Region Nord)
Referatsleitung: Herr Kalina

Prüfungen überwiegend in der Region Nord

Referat 615
Außenstelle Fulda - Prüfungen (Region Mitte)
Referatsleitung: Herr Rimpl

Prüfungen überwiegend in der Region Mitte

Referat 616
Außenstelle Duisburg - Prüfungen (Region West)
Referatsleitung: Herr Cziudai

Prüfungen überwiegend in der Region West

Referat 617
Außenstelle Berlin - Prüfungen (Region Ost)
Referatsleitung: Frau Kamp

Prüfungen überwiegend in der Region Ost

Referat 618
Außenstelle Ingolstadt - Prüfungen (Region Süd)
Referatsleitung: Herr Rapp

Prüfungen überwiegend in der Region Süd

Zusammenarbeit mit den Prüfdiensten der Länder

Für die Prüfung der landesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen (insbesondere allgemeine Ortskrankenkassen) sind die Prüfdienste der Länder zuständig. Um sicherzustellen, dass alle Kranken- und Pflegekassen nach gleichem Maßstab geprüft werden, stimmen sich die Prüfdienste des Bundes und der Länder regelmäßig ab. Sie klären in besonderen Gremien Fachfragen, erarbeiten Prüfthemenkataloge und vereinbaren gemeinsame Schwerpunktprüfungen zu wichtigen Themen, wie z.B. 'Finanzkraft, Rechenzentren'.

Öffentlichkeitsarbeit

Abteilung 6 informiert die Öffentlichkeit und die Träger über wichtige Prüffeststellungen im Tätigkeitsbericht des Bundesversicherungsamtes.

Rechtsgrundlagen

Die Prüfung der Krankenkassen und deren Arbeitsgemeinschaften, der Pflegekassen sowie des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Kassenärztlichen und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen nach § 274 SGB V  i.V. mit § 46 Abs.6 SGB XI bzw. § 53 Abs. SGB XI ist eine von der Aufsichtsprüfung zu unterscheidende eigenständige Prüfung, die nach dem Willen des Gesetzgebers in erster Linie weiterführende Überlegungen fördern sowie Orientierungs- und Entscheidungshilfen geben soll (sogenannte Beratungsprüfung). Neben dem gesetzlich vorgeschriebenen fünfjährigen Mindestprüfturnus kann die Prüfung auch auf Verlangen der jeweiligen Institution oder aus aktuellem Anlass durchgeführt werden. Für die Bearbeitung von Beschwerden über Kranken- und Pflegekassen ist hingegen nicht der Prüfdienst, sondern die Rechtsaufsicht (Interner Link IconAbteilung 2) zuständig.

Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung prüft nach § 42 RSAV, ob die von den Krankenkassen abgegebenen Meldungen zum Risikostrukturausgleich ordnungsgemäß sind. Um alle Krankenkassen nach den gleichen Maßstäben zu prüfen, entwickelt der Prüfdienst des Bundesversicherungsamtes gemeinsam mit den Prüfdiensten der Länder Prüfhandbücher, Prüfsoftware und unterhält eine Geschäftsstelle sowie ein elektronisches Informationssystem.

Eine weitere Prüfverpflichtung ergibt sich aus der Prüfverordnung sonstige Beiträge. Gegenstand der Prüfung sind die Beitragsfestsetzung, der Beitragseinzug und die Weiterleitung der Beiträge nach § 252 Abs. 2 Satz 2 SGB V (sonstige Beiträge) durch die Krankenkassen.

Prüfthemenkatalog

Um eine einheitliche Prüfung im Zuständigkeitsbereich für alle Träger zu gewährleisten, wählt der Prüfdienst im Rahmen der Prüfplanung vorab bestimmte Themen, die verbindlich abzuarbeiten sind. Zu den einzelnen Prüfthemen werden zentrale Prüfinhalte und Prüffragen festgelegt und Kassendaten - soweit möglich - mit elektronischen Prüfwerkzeugen vorgefiltert.