Zulassung der Disease Management Programme (DMP) durch das Bundesversicherungsamt (BVA)

• 1. Definition
• 2. Sinn und Zweck
• 3. Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich
• 4. Einzelne chronische Krankheiten
• 5. Umsetzung
• 6. Verhältnis DMP zu Integrierter Versorgung
• 7. Evaluation
• 8. Zulassungsstand
• 9. Ausblick / weitere Entwicklung
• 10. Downloads zur Antragstellung
• 11. Downloads zur Evaluation

1. Definition

Disease Management Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Erkrankte, die vom Bundesversicherungsamt zuzulassen sind.

Die Behandlungs- und Betreuungsprozesse von Patienten werden über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage wissenschaftlich gesicherter aktueller Erkenntnisse (medizinische Evidenz) optimiert.

2. Sinn und Zweck

Vorrangiges Ziel der DMP ist die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Versicherter. Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden. DMP sollen somit helfen, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel wie Über-, Unter- und Fehlversorgung in unserem Gesundheitssystem abzubauen. Angestrebt wird insoweit auch eine Reduzierung der Gesamtbehandlungskosten durch Vermeidung von Komplikationen, Krankenhausaufenthalten und Folgeschäden.

3. Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich

DMP wurden im Jahr 2002 mit dem „Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ eingeführt. Die gesundheitspolitische Reform erfolgte vor dem Hintergrund, dass statistischen Erhebungen zufolge 80 Prozent der Ausgaben im Gesundheitswesen auf ca. 20 Prozent der Versicherten entfallen, von denen die meisten an einer chronischen Erkrankung leiden. Ein gezieltes Versorgungsmanagement für bestimmte Krankheitsgruppen barg vor der Reform für die anbietende Krankenkasse das Risiko, insbesondere für solche Versicherte attraktiv zu erscheinen, die hohe Kosten verursachten. Der Gesetzgeber führte daher mit Einführung der DMP im Jahr 2002 auch eine Reform des Risikostrukturausgleichs durch und reagierte damit auf Forderungen nach einer zielgenaueren Umverteilung und versorgungsorientierten Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs. Durch die Verknüpfung strukturierter Behandlungsprogramme mit dem Risikostrukturausgleich bis Ende 2008 wurden Krankenkassen, die ihren Versicherten strukturierte Behandlungsprogramme anboten, für ihren finanziellen Mehraufwand entschädigt.

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) und der damit verbundenen Einführung eines „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs“ sowie des Gesundheitsfonds sind zum 1. Januar 2009 weitreichende Änderungen eingetreten. Diese betreffen auch die Finanzierung der DMP: 

• Zweck des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs ist eine noch zielgenauere Umverteilung und versorgungsorientierte Weiterentwicklung des bestehenden Risikostrukturausgleichs. Die Krankenkassen erhalten seit dem 1. Januar 2009 für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben. Diese erhöht bzw. verringert sich durch Zu- bzw. Abschläge zum Ausgleich des nach Alter, Geschlecht und Krankheit unterschiedlichen Versorgungsbedarfs. Neu in diesem Verfahren ist die Berücksichtung des höheren Versorgungsbedarfs bei ausgewählten schwerwiegenden und kostenintensiven chronischen Krankheiten. 80 berücksichtigungsfähige Krankheiten wurden durch das Bundesversicherungsamt in Zusammenarbeit mit dem Wissenschaftlichen Beirat gemäß der gesetzlichen Vorgabe festgelegt. Sämtliche Indikationen der bestehenden DMP wurden in diesen Katalog aufgenommen. Die Morbiditätszuschläge für die berücksichtigungsfähigen Krankheiten werden nunmehr unabhängig von der Teilnahme an einem DMP gewährt.
• Zur Förderung der DMP erhalten die Krankenkassen allerdings weiterhin aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen für jeden eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen (sog. Programmkostenpauschale). Für das Jahr 2010 beträgt die Programmkostenpauschale abermals 180 Euro je eingeschriebenen Versicherten.

4. Einzelne chronische Krankheiten

Mit Inkrafttreten der "Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung" zum 1. Juli 2002 wurden erstmals die gesetzlichen Anforderungen an DMP konkretisiert. Die Krankenkassen bzw. ihre Verbände begannen mit Unterstützung des Bundesversicherungsamtes den Vorgaben des Gesetzes entsprechende DMP zu entwickeln. Um insbesondere den indikationsspezifischen Anforderungen gerecht zu werden, mussten zunächst u.a. Verträge mit geeigneten Leistungserbringern, wie z.B. (Fach-)Ärzten, Kliniken oder Rehabilitationseinrichtungen abgeschlossen, Datenstellen eingerichtet, Schulungsprogramme und Maßnahmen zur Qualitätssicherung entwickelt und Einzelheiten der Verfahrensteilnahme bestimmt werden.

Nach Abschluss dieser sowohl auf antragstellender als auch auf zulassender Seite umfangreichen und zeitintensiven Vorarbeiten wurden ab Januar 2003 Anträge auf Zulassung von DMP in den einzelnen Regionen beim Bundesversicherungsamt gestellt. Diese konnten nach Prüfung und notwendigen Überarbeitungen ab der ersten Jahreshälfte 2003 für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 2 und Brustkrebs zugelassen werden. Für die weiteren Indikationen wurden im Rahmen von weiteren Änderungsverordnungen die gesetzlichen Anforderungen konkretisiert.

Zur Zeit gibt es für jede der folgenden sechs Krankheiten strukturierte Behandlungsprogramme:

Mit der 20. RSA-ÄndV wurde zum 1. Juli 2009 im Rahmen des DMP KHK das Modul „Chronische Herzinsuffizienz“ eingeführt.

Einzelheiten der gesetzlichen Entwicklung der strukturierten Behandlungsprogramme können der „Übersicht zum Stand der Gesetzgebung bei den DMP“ entnommen werden.

5. Umsetzung

Das Bundesversicherungsamt kann strukturierte Behandlungsprogramme nur zulassen, wenn sie den auf der Grundlage des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) sowie der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) an sie gestellten Anforderungen genügen. Zu den zum Teil indikationsspezifischen Anforderungen gehören:

• Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
• Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen,
• Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung der Versicherten in ein DMP, einschließlich der Dauer der Teilnahme,
• Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
• Dokumentation der Befunde, therapeutischen Maßnahmen und Behandlungsergebnisse sowie
• Evaluation der Wirksamkeit und der Kosten der DMP.

Die zentrale Zulassung durch das Bundesversicherungsamt stellt eine bundesweit einheitliche Verfahrensweise und die neutrale Überprüfung der Zulassungsvoraussetzungen sicher. Um den besonderen Qualitätsanforderungen gerecht zu werden, die an die DMP gestellt werden, sind die zugelassenen Programme durch Verträge der Krankenkassen bzw. Kassenverbände mit geeigneten Leistungserbringern umzusetzen.

Zur dauerhaften Sicherstellung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der DMP sollen von Beginn an regelmäßige Evaluationen der Programme beitragen. Die Zulassung wird aufgrund der gesetzlichen Vorgaben immer nur befristet erteilt, im Regelfall für fünf Jahre. Eine Verlängerung der Zulassung ist insbesondere von den Ergebnissen der Evaluation der einzelnen DMP abhängig.

6. Verhältnis DMP zu Integrierter Versorgung

Der Begriff „Integrierte Versorgung“ steht für eine Vernetzung zwischen den einzelnen medizinischen Versorgungssektoren. Die ambulante, die stationäre und die rehabilitative Versorgung von Patientinnen und Patienten sollen besser vernetzt und eine bessere Kooperation auch mit nicht ärztlichen Leistungserbringern wie Apotheken, Krankengymnasten oder Psychologen erreicht werden. Ziel ist eine medizinische Versorgung „aus einer Hand“.

DMP und Integrierte Versorgung schließen sich gegenseitig nicht aus. Versicherte, die in ein DMP eingeschrieben sind, können gleichzeitig auch an einer Integrierten Versorgung teilnehmen. Auch können DMP in Form von Integrierter Versorgung durchgeführt werden.

In den Fällen, in denen Versicherte sowohl an einer Integrierten Versorgung oder einem sonstigen Zusatzangebot ihrer Krankenkasse teilnehmen als auch in ein DMP eingeschrieben sind, müssen auch bezüglich der Behandlung im Rahmen der Integrierten Versorgung bzw. des Zusatzangebotes die Regeln der RSAV eingehalten werden. Insbesondere dürfen hier Verträge im Hinblick auf die Behandlungsleitlinien für den Arzt keine inhaltlichen Widersprüche zur RSAV enthalten.

7. Evaluation

Evaluation bedeutet Analyse und Bewertung von Prozessen und Organisationseinheiten.

Die Evaluation der DMP und damit die Bewertung ihrer Wirksamkeit und Kosten ist gesetzlich vorgeschrieben und fester Bestandteil der Zulassungsvoraussetzungen. Sie hat auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards zu erfolgen.

Das Bundesversicherungsamt hat entsprechend seines gesetzlichen Auftrags im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen eine externe Evaluation durch unabhängige Sachverständige veranlasst. Für die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) und die Knappschaft führt das Institut für angewandte Sozialwissenschaft (infas), Bonn, in Zusammenarbeit mit der Prognos AG, Düsseldorf, und dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD), Bonn, die Evaluation der DMP durch, für die Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie die Ersatzkassen erfolgt sie durch die Medical Netcare GmbH (MNC), Münster.

Die Ergebnisse der Evaluation sind ausschlaggebend für eine spätere Wiederzulassung. Das Bundesversicherungsamt hat zu diesem Zweck gemäß § 28g Abs. 2 RSAV durch Vorgaben methodischer Kriterien darauf hinzuwirken, dass die Evaluationen der DMP der einzelnen Krankenkassen diagnosebezogen vergleichbar sind. Es wird dabei von einem wissenschaftlichen Beirat beraten (s.u.). Die Vergleichbarkeit der Berichte wird erreicht, indem die Daten im Hinblick auf eine Reihe von Patientenmerkmalen risikoadjustiert werden.

Mittlerweile wurden die risikoadjustierten Evaluationsberichte der DMP für die Indikation Diabetes mellitus Typ 2 für die Zulassungsjahre 2003 bis 2006 ausgewertet. Der Vergleich der risikoadjustierten Mittelwerte zu den einzelnen medizinischen Zielwerten mit den Ergebnissen aus epidemiologischen Studien zeigt, dass die bei den DMP-Teilnehmern erhobenen Mittelwerte bei einer Reihe von Zielwerten deutlich positivere Werte aufweisen. Einzelanalysen machten deutlich, dass bei vielen DMP im Zeitablauf insbesondere eine Verbesserung der Blutdruckkontrolle und des Raucherstatus (Aufgabe des Tabakkonsums) zu beobachten sind. Außerdem kann die Blutzuckereinstellung bei einer Vielzahl von DMP gehalten oder verbessert werden.

Aus den vorliegenden medizinischen Daten des ersten Erhebungszeitraumes kann die vorläufige Hypothese abgeleitet werden, dass die an DMP teilnehmenden Versicherten von der Teilnahme deutlich profitieren. Negative Auswirkungen auf die Zielparameter sind im Vergleich zu epidemiologischen Daten nicht festzustellen.

Im Vergleich der jeweiligen Programme untereinander gab es bei den Leistungsausgaben sowie den Verwaltungs- und Qualitätssicherungskosten sichtbare Unterschiede. Demgegenüber waren bei den medizinischen Parametern die Unterschiede überwiegend geringer. Vermutet werden kann, dass die besseren medizinischen Ergebnisse in den DMP auf der Anwendung evidenzbasierter Medizin beruhen und auf eine Verbesserung in der Koordination der Behandlung in den einzelnen Versorgungsebenen zurückzuführen sind. Außerdem scheint das unterschiedliche Engagement der Krankenkassen bei der patientenorientierten Qualitätssicherung, das auch in den aufgewendeten Kosten für die Qualitätssicherung zum Ausdruck kommt, die medizinischen Ergebnisse zu beeinflussen. Auch sozioökonomische Unterschiede bei den Patienten scheinen auf die Wirksamkeit der Qualitätssicherungsmaßnahmen Einfluss zu haben. Ferner hat sich gezeigt, dass Regionen, die schon vor der Einführung der DMP besondere Versorgungsstrukturen für chronisch Kranke geschaffen hatten, gute medizinische Werte aufweisen.

Da es sich bei den DMP um langfristig angelegte Programme handelt, kann erst in Zukunft mit Sicherheit gesagt werden, ob sich die aufgestellten Hypothesen bestätigen. Hierfür müssen die DMP regelmäßig bewertet werden. Die von den Krankenkassen beauftragten Institute erstellen alle zwei Jahre Evaluationsberichte, die vom BVA geprüft und ausgewertet werden. Zum 30. September 2009 wurden Berichte für die Indikationen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 1und Typ 2 geliefert, die Daten bis einschließlich des ersten Halbjahres 2008 beinhalten. Zur Zeit erfolgt die Auswertung dieser Evaluationsberichte.

Weitere Informationen zum Thema Evaluation können den unter der Rubrik „Downloads zur Evaluation“ zu findenden Dokumenten entnommen werden.

Wissenschaftlicher Beirat "Evaluation und Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen"

Auf Grundlage des § 137g SGB V und der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) wurde ein Wissenschaftlicher Beirat gegründet, der das Bundesversicherungsamt bei der Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben berät, die es im Zusammenhang mit der Evaluation der strukturierten Behandlungsprogramme zu erfüllen hat.

Darin unterstützt eine interdisziplinäre Gruppe wissenschaftlicher Sachverständiger das Bundesversicherungsamt bei grundsätzlichen wissenschaftlichen Fragestellungen, insbesondere der Formulierung methodischer Kriterien, die darauf hinwirken, dass die Evaluation unterschiedlicher Programme diagnosebezogen vergleichbar sind.

Zu den indikationsspezifischen Fragestellungen werden neben den Ständigen Mitgliedern des Wissenschaftlichen Beirats weitere Fachberater herangezogen.

Ständige Mitglieder:

• Prof. Dr. rer. pol. Karl Wegscheider (Vorsitzender)
  Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  http://www.uke.uni-hamburg.de/institute/biometrie/

• Prof. Dr. med. Johannes Köbberling (Stellvertr. Vorsitzender)
  Ärztlicher Leiter Risiko- und Qualitätsmanagement am Zentrums für Innere Medizin Kliniken St. Antonius, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Düsseldorf
  http://www.akdae.de/05/10Mitglieder/Koebberling.html

• Prof. Dr. med. Max Geraedts, MPH
  Lehrstuhl für Gesundheitssystemforschung Universität Witten/Herdecke
  http://www.uni-wh.de/universitaet/personenverzeichnis/details/show/Employee/geraedts/details/vita/

• Prof. Dr. rer. pol. Oliver Schöffski, MPH
  Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
  http://www.gm.wiso.uni-erlangen.de

• Prof. Dr. med. Ulrich Kleeberg
  HOPA (Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona)
  http://www.hopa-hamburg.de/prof_kleeberg.html

Fachberater:

Diabetes mellitus Typ 1 und 2:

• Dr. med. Hans-Joachim Lüddeke
  Vorsitzender der Fachkommission Diabetes in Bayern

Brustkrebs:

• Prof. Dr. med. Marion Kiechle
  Direktorin der Frauenklinik der Technischen Universität München
  http://www.frauenklinik.med.tu-muenchen.de:8080/opencms/export/gyn/mitarbeiter/kiechle/index.html

Koronare Herzkrankheit:

• Prof. Dr. Thomas Meinertz
  Universitäres Herzzentrum Hamburg gGmbH (UHZ)
  http://www.uke.uni-hamburg.de/kliniken/kardiologie/
  http://www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de/patienten/patienteninformation/autoren/meinertz.php

Asthma bronchiale und Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen:

• Prof. Dr. Gerhard Schultze-Werninghaus
  Chefarzt der Abteilung für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin
  Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH
  http://www.bergmannsheil.de/index.php?id=96
  
  

8. Zulassungsstand

Derzeit sind insgesamt  13.313 Programme mit  mehr als  5,5 Millionen eingeschriebenen Versicherten, die zum Teil an mehr als einem DMP teilnehmen, zugelassen:

Stand: Dezember 2009

9. Ausblick / weitere Entwicklung

DMP sind sowohl für die anbietende Krankenkasse als auch für die eingeschriebenen Versicherten attraktiv:

Neben der Verbesserung der medizinischen Versorgung gibt es auch finanzielle Anreize für Versicherte. So kann die Krankenkasse im Rahmen der Wahltarife in ihrer Satzung für Versicherte, die an einem DMP teilnehmen, besondere Tarife anbieten. In diesen Tarifen kann sie eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.

Die Krankenkassen können ihrerseits versuchen, durch effektive und effiziente Betreuung der Versicherten im DMP die tatsächlich anfallenden Kosten unter den für die Berechnung des Morbiditätszuschlags geschätzten Kosten zu halten. Effektiv gestaltete DMP können dazu beitragen, die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden und die Gesamtkosten pro Versicherten zu reduzieren. Sie können ferner als Wettbewerbsinstrument eingesetzt werden.

(Stand: Februar 2010)

10. Downloads zur Antragstellung

11. Downloads zur Evaluation