Navigation und Service

Welche Krankheiten werden im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) berücksichtigt?

Den Morbiditätsgruppen im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich werden 80 kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf zu Grunde gelegt, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen. Das Bundesversicherungsamt überprüft jährlich die Auswahl der Krankheiten und hat diese jeweils spätestens bis zum 30. September für das Folgejahr bekanntzugeben. In der Praxis erfolgt die Festlegung zur Krankheitsauswahl früher:

Download IconListe der 80 Krankheiten für das Ausgleichsjahr 2016

Download IconListe der 80 Krankheiten für das Ausgleichsjahr 2015

Ausführliche Dokumente zum Verfahren der jährlichen Krankheitsauswahl finden Sie unter > Interner Link IconRisikostrukturausgleich > Festlegungen

Wie hoch sind die Zuschläge für die 80 ausgewählten Krankheiten?

Die Zuschläge werden für hierarchisierte Morbiditätsgruppen sog. HMG ermittelt. Die vorläufige Höhe der Zuschläge für HMG 2016 bzw. aller vorläufigen Zu- und Abschläge von der Grundpauschale wurde am 13. November 2015 bekannt gegeben. Am 15. November 2017 werden mit dem Jahresausgleich 2016 endgültige Zuschläge ermittelt.

Download IconAuflistung der Zu- und Abschläge für das Abschlagsverfahren 2016

Die vorläufige und endgültige Höhe der Zu- und Abschläge nach Alter, Geschlecht, Erwerbsminderungsstatus, Krankengeldgruppen und Morbiditätsgruppen der vorangegangenen Ausgleichsjahre finden Sie in den jeweiligen Anlagen der „Bekanntmachungen zum Gesundheitsfonds“ unter  Interner Link IconRisikostrukturausgleich > Bekanntmachungen

Gibt es eine „Zweckbindung“ der Zuweisungen?

Die durch die Risikomerkmale der Versicherten ausgelösten Zuweisungen erhält eine Krankenkasse nicht zur Versorgung des Versicherten, dessen Risikomerkmale die Zuweisung ausgelöst haben, sondern sie muss mit der Summe aller Zuweisungen alle ihre Versicherten versorgen. Im Übrigen ist der Risikostrukturausgleich prospektiv ausgestaltet, das heißt es werden keine akuten Behandlungskosten ausgeglichen, sondern die Folgekosten von Krankheiten.

Führt jede Diagnose zu einem Zuschlag?

Nicht jede Diagnose führt zu einem Zuschlag: Einige Diagnosen sind nur dann zuschlagsrelevant, wenn sie aus der Krankenhausversorgung stammen, andere nur dann, wenn bestimmte Arzneimitteltherapien nachgewiesen werden. Die übrigen Diagnosen wiederum werden nur dann "aufgegriffen", wenn sie in wenigstens zwei Quartalen als behandlungsrelevante Diagnose identifiziert wurden.

Welche Aufgreifkriterien im Ausgleichsjahr 2016 konkret für welche Diagnosegruppen verlangt werden, kann der Download IconAnlage 2 der Festlegung der Klassifikationsmodells entnommen werden.