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Prüfung der Datenmeldung nach § 42 RSAV

Die Prüfung nach § 42 RSAV bezieht sich auf die Datenmeldungen des Morbi-RSA, welcher seit dem 01. Januar 2009 durchgeführt wird. Es werden mindestens alle zwei Jahre die Datenmeldungen der beiden zuletzt durch Jahresausgleich abgeschlossenen und korrigierten Ausgleichsjahre auf ihre Richtigkeit geprüft. Dabei gibt es zwei getrennte Prüfgegenstände:

  • Gemäß § 42 Absatz 1 Satz 1 Nr.1 RSAV werden die von den Krankenkassen gemeldeten Versichertenzeiten und die Daten für die Zuweisungen nach § 38 RSAV, für die in ein DMP eingeschriebenen Versicherten, auf ihre Richtigkeit geprüft.
  • Die Morbiditätsdaten der Versicherten unterliegen der Prüfung gemäß § 42 Absatz 1 Satz 1 Nr.2 RSAV.

Die gemeldeten Daten werden anhand von Stichproben geprüft und anschließend die fehlerhaften Fälle auf die Grundgesamtheit hochgerechnet. Auf Grundlage der hochgerechneten Fehler wird ein Korrekturbetrag ermittelt, welchen die Krankenkassen zu begleichen haben.

Gemäß § 42 Absatz 6 Satz 1 RSAV erfolgt die erstmalige Festlegung des Stichproben- und Hochrechnungsverfahrens auf Basis eines wissenschaftlichen Gutachtens.

Sicherung der Datengrundlage für den Risikostrukturausgleich nach § 273 SGB V

Gemäß § 273 SGB V prüft das Bundesversicherungsamt, ob die Datenmeldungen der Krankenkassen den Vorgaben nach § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V entsprechen. Hierbei wird besonders auf die Zulässigkeit der Meldung von Diagnosedaten und Arzneimittelkennzeichen geachtet.


Die Prüfung zur Sicherung der Datengrundlage ist ein dreistufiges, standardisiertes Prüfverfahren. Im ersten Schritt wird eine kassenübergreifende  Vergleichsanalyse durchgeführt, die sog. Auffälligkeitsprüfung nach § 273 Absatz 2 SGB V. Stellt das Bundesversicherungsamt im Zuge dieser Überprüfung Auffälligkeiten fest, wird eine Einzelfallprüfung gemäß § 273 Absatz 3 Satz 1 SGB V eingeleitet. Innerhalb dieser zweiten Stufe kann das Bundesversicherungsamt weitere Daten und Nachweise von der Krankenkasse zur Aufklärung des Sachverhalts verlangen, sowie eine Vor-Ort-Prüfung durchführen. Im letzten Schritt stellt das Bundesversicherungsamt fest, in welchem Umfang die Krankenkassen die Vorgaben nach § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V eingehalten haben. Wurden die Vorgaben nicht oder nur teilweise eingehalten, ermittelt das Bundesversicherungsamt einen Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 2 Satz 1 SGB V für die betroffene Krankenkasse zu kürzen sind.


Eine weitere Möglichkeit zur Überprüfung der Daten ist die Einzelfallprüfung wegen Verdacht nach § 273 Absatz 3 Satz 2 SGB V. Hier darf eine Prüfung der Daten durchgeführt werden, wenn ein begründeter Verdacht vorliegt, dass die Vorgaben nach § 268 Absatz 2 Satz 1, 2 und 14 SGB V nicht eingehalten wurden.