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Häufig gestellte Fragen zur Gesetzlichen Krankenversicherung

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Was kann das Bundesversicherungsamt für Versicherte tun?

Sofern sich ein/e Versicherte/r über eine Entscheidung oder Verfahrensweise seiner Kranken- bzw. Pflegekasse beschweren möchte, hat die/der Versicherte die Möglichkeit, sich an das Bundesversicherungsamt zu wenden. Die Beschwerde (Eingabe) über eine bundesunmittelbare Kranken- bzw. Pflegekasse löst eine rechtliche Überprüfung des Verhaltens des betroffenen Versicherungsträgers aus.

Das Ergebnis der Prüfung, ob ein Rechtsverstoß vorliegt und zu verfolgen ist oder nicht, bildet die Grundlage für die Antwort an die/den Beschwerdeführer/in. Sofern ein Rechtsverstoß festgestellt wird, kann das Bundesversicherungsamt erforderlichenfalls aufsichtsrechtliche Maßnahmen treffen, um ein rechtskonformes Verhalten der Kasse sicherzustellen.

Direkte Versicherungs- oder leistungsrechtliche Entscheidungen in Angelegenheiten der Versicherten kann das Bundesversicherungsamt demgegenüber selbst nicht treffen. Da die Aufsicht ausschließlich im öffentlichen Interesse tätig wird, haben Versicherte zudem keinen Anspruch auf eine bestimmte Maßnahme des Bundesversicherungsamtes.

Vielmehr wird der individuelle Rechtsschutz des Einzelnen durch die Gerichte gewänrleistet. Von Versicherten geführte Gerichtsverfahren schließen dabei ein aufsichtsrechtliches Tätigwerden nicht grundsätzlich aus. Das Bundesversicherungsamt kann aber keinen unmittelbaren Einfluss auf gerichtliche Verfahren nehmen und ist als rechtsausführende Behörde auch an rechtskräftige gerichtliche Entscheidungen gebunden.

Über welche Kranken- bzw. Pflegekassen führt das Bundesversicherungsamt die Aufsicht?

Das Bundesversicherungsamt führt die Aufsicht über die bundesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen. Hierbei handelt es sich um Kassen, deren Zuständigkeitsbereich sich über mehr als drei Bundesländer erstreckt. Eine Auflistung der der Aufsicht des Bundesversicherungsamtes unterliegenden Versicherungsträger finden Sie Interner Link Iconhier.

Zuständige Aufsichtsbehörde für die nicht in der Liste aufgeführten sogenannten landesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen (z. B. AOKen) sind demgegenüber regelmäßig die Gesundheitsministerien der Bundesländer.

Für Beschwerden gegen private Versicherungsunternehmen ist das Bundesversicherungsamt nicht zuständig. Diese unterstehen in der Regel der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin - Postfach 1253, 53002 Bonn).

Kann das Bundesversicherungsamt Rechtsauskünfte erteilen oder Gesetze ändern?

Von einem konkreten Fall losgelöste allgemeine und grundsätzliche Auskünfte in Angelegenheiten der Sozialversicherung erteilt das Bundesversicherungsamt nicht. Es darf auch keine Rechtsberatung durchführen. Vielmehr sind die Kranken- und Pflegekassen selbst verpflichtet, ihre Versicherten über Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch aufzuklären und zu beraten sowie Auskünfte über die sozialen Angelegenheiten zu erteilen.

Das Bundesversicherungsamt ist als Aufsichtsbehörde zudem nicht in der Lage, zur Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen Gesetzesentwürfe zu initiieren. Für Beschwerden gegen die geltende Rechtslage ist das Bundesversicherungsamt somit nicht zuständig . Diesbezüglich haben Versicherte die Möglichkeit, sich insbesondere an das Bundesministerium für Gesundheit oder den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages zu wenden.

Was muss der Versicherte tun, wenn er eine Beschwerde über seine Kranken- oder Pflegekasse beim Bundesversicherungsamt einreichen möchte?

Für die aufsichtsrechtliche Überprüfung einer Entscheidung einer Kranken- oder Pflegekasse benötigt das Bundesversicherungsamt zunächst den Namen und die Anschrift der/des Versicherten sowie den Namen der betroffenen Kranken- bzw. Pflegekasse.

Zudem ist es erforderlich, dass der Sachverhalt dargestellt wird, so dass das Bundesversicherungsamt erkennen kann, welches Anliegen im konkreten Einzelfall vorliegt und welcher Rechtsverstoß im Verwaltungshandeln und/oder bei der Entscheidung des Versicherungsträgers gesehen wird. Gegebenenfalls bietet es sich an, Kopien relevanter Unterlagen (z.B. Ablichtungen entsprechender Bescheide, Urteile) beizufügen.

Werden Beschwerden nicht von der/dem betroffenen Versicherten selbst erhoben, sondern von einer/einem Beauftragten (z.B. Ehepartner/in, Verwandte oder Bekannte), so ist aus datenschutzrechtlichen Gründen regelmäßig die Vorlage einer entsprechenden Vollmacht erforderlich, aus der hervorgeht, dass die/der Beauftragte im Sinne der/des Versicherten tätig wird und wir die/den Bevollmächtigten über das Ergebnis unserer Prüfung informieren dürfen.

Eingaben werden auf dem Postweg an folgende Anschrift erbeten:

Bundesversicherungsamt
Friedrich-Ebert-Allee 38
53113 Bonn

Fax: 0228 619-1866

Zudem steht auch ein Interner Link IconKontaktformular zur Verfügung.

In diesem Zusammenhang bitten wir um Verständnis, dass es uns aus datenschutzrechtlichen Gründen verwehrt ist, telefonische Eingaben entgegenzunehmen oder Auskünfte per Telefon bzw. E-Mail zu dem Stand unserer Prüfung zu erteilen. Bei allgemeinen Fragen können Sie uns auch unter der Telefonnummer 0228 619-1700 kontaktieren.

An wen ist eine Dienstaufsichtsbeschwerde gegen eine/n Mitarbeiter/in einer Kranken- bzw. Pflegekasse zu richten?

Von der Rechtsaufsicht zu unterscheiden ist die Dienstaufsicht, bei der nicht die rechtliche Überprüfung einer Entscheidung der Kasse im Vordergrund steht, sondern bei der es um die Erfüllung der dienstlichen Pflichten der Mitarbeiter der Kasse geht. Die Dienstaufsicht übt der Vorstand der Kranken- bzw. Pflegekasse in eigener Zuständigkeit aus. Eine Dienstaufsichtsbeschwerde ist daher unmittelbar an den Vorstand einer Kasse zu richten.

Ersetzt eine Eingabe beim Bundesversicherungsamt einen Widerspruch oder eine Klage?

Durch das Einreichen einer Eingabe wird die Einlegung von Rechtsbehelfen gegen Entscheidungen der Kasse (z. B. Widerspruch, Klage) nicht ersetzt. Versicherte müssen daher selbst entscheiden, ob sie - unabhängig von einer Eingabe beim Bundesversicherungsamt - von möglichen Rechtsbehelfen Gebrauch machen wollen. Insoweit sind auch die gesetzlichen Fristen zu beachten.

Darf eine Kranken- bzw. Pflegekasse ihrer Entscheidung ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zugrunde legen und kann das Bundesversicherungsamt dieses prüfen?

In bestimmten Fällen (zum Beispiel bei der Beantragung von Hilfsmitteln, der Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit, der Klärung von Pflegebedürftigkeit) sind die Kranken- bzw. Pflegekassen gesetzlich verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Der MDK ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der Krankenversicherung, eine in das System der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der sozialen Pflegeversicherung integrierte, aber unabhängige und neutrale Instanz. Die Beurteilungen des MDK sind entsprechend ihrer Zweckbestimmung bei der Entscheidung der Kasse über die Gewährung oder Versagung einer Kassenleistung in medizinischer Hinsicht richtungsweisend. Bei der Entscheidung sind die Ärzte des MDK ausschließlich ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Ob eine Begutachtung im Einzelfall nach Aktenlage und/oder nach einer persönlichen Untersuchung der/des Betreffenden erfolgt, liegt allein im pflichtgemäßen Ermessen des MDK.

Das Bundesversicherungsamt hat keine Aufsichtsbefugnisse gegenüber dem MDK und kann daher dessen gutachterliche Stellungnahmen nur auf Schlüssigkeit und Plausibilität überprüfen.

Sofern Versicherte mit der Art und Weise der durch den MDK erfolgten Begutachtung nicht einverstanden sind, haben sie die Möglichkeit, sich zur Überprüfung an die für den MDK zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden. Der MDK untersteht gemäß § 281 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - der Aufsicht des jeweils zuständigen Bundeslandes (i.d.R. Sozialministerium).

Elektronische Gesundheitskarte

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Was muss ich zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) wissen?

Kurzfassung:
Ab dem 1. Januar 2015 dient die eGK für alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung verbindlich als einziger Nachweis für die Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen. Die eGK ist entsprechend der gesetzlichen Regelungen grundsätzlich mit einem Lichtbild zu versehen, welches vom Versicherten zur Verfügung zu stellen ist. Lediglich Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich ist (zum Beispiel Schwerstpflegebedürftige) können eine eGK ohne Lichtbild erhalten.

Weitere Informationen zu diesem Thema erhalten Sie Download Iconhier.

Einführung von Zusatzbeiträgen

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Meine Krankenkasse fordert seit dem 1. Januar 2015 einen Zusatzbeitrag. Ist das überhaupt rechtens?

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Meine Krankenkasse fordert einen Zusatzbeitrag. Muss mich die Kasse informieren? Welche Rechte stehen mir zu? Kann ich insbesondere die Kasse wechseln?

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Meine Krankenkasse fordert einen Zusatzbeitrag. Ich möchte von meinem Sonderkündigungsrecht Gebrauch machen, die Krankenkasse verwehrt mir einen Kassenwechsel aber mit der Begründung, ich habe einen Wahltarif abgeschlossen. Ist das rechtens?

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