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Häufig gestellte Fragen zur Sozialen Pflegeversicherung

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Was kann das Bundesversicherungsamt für Versicherte tun?

Sofern sich ein/e Versicherte/r über eine Entscheidung oder Verfahrensweise seiner Kranken- bzw. Pflegekasse beschweren möchte, hat die/der Versicherte die Möglichkeit, sich an das Bundesversicherungsamt zu wenden. Die Beschwerde (Eingabe) über eine bundesunmittelbare Kranken- bzw. Pflegekasse löst eine rechtliche Überprüfung des Verhaltens des betroffenen Versicherungsträgers aus.

Das Ergebnis der Prüfung, ob ein Rechtsverstoß vorliegt und zu verfolgen ist oder nicht, bildet die Grundlage für die Antwort an die/den Beschwerdeführer/in. Sofern ein Rechtsverstoß festgestellt wird, kann das Bundesversicherungsamt erforderlichenfalls aufsichtsrechtliche Maßnahmen treffen, um ein rechtskonformes Verhalten der Kasse sicherzustellen.

Direkte Versicherungs- oder leistungsrechtliche Entscheidungen in Angelegenheiten der Versicherten kann das Bundesversicherungsamt demgegenüber selbst nicht treffen. Da die Aufsicht ausschließlich im öffentlichen Interesse tätig wird, haben Versicherte zudem keinen Anspruch auf eine bestimmte Maßnahme des Bundesversicherungsamtes.

Vielmehr wird der individuelle Rechtsschutz des Einzelnen durch die Gerichte gewänrleistet. Von Versicherten geführte Gerichtsverfahren schließen dabei ein aufsichtsrechtliches Tätigwerden nicht grundsätzlich aus. Das Bundesversicherungsamt kann aber keinen unmittelbaren Einfluss auf gerichtliche Verfahren nehmen und ist als rechtsausführende Behörde auch an rechtskräftige gerichtliche Entscheidungen gebunden.

Ersetzt eine Eingabe beim Bundesversicherungsamt einen Widerspruch oder eine Klage?

Durch das Einreichen einer Eingabe wird die Einlegung von Rechtsbehelfen (z. B. Widerspruch, Klage) gegen Entscheidungen der Versicherungsträger nicht ersetzt. Versicherte müssen daher selbst entscheiden, ob sie - unabhängig von einer Eingabe beim Bundesversicherungsamt - von möglichen Rechtsbehelfen Gebrauch machen wollen.

Insoweit sind auch die gesetzlichen Fristen zu beachten.

Kann ich auch Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, wenn ich einen Hilfebedarf unterhalb dem der Pflegestufe I habe?

Ja, sofern bei Ihnen auf Dauer eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt wurde und Sie auf Betreuung sowie ggf. auf allgemeine Beaufsichtigung angewiesen sind (die sogenannte Pflegestufe „0“). Die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz ist in §45a Absatz 2 Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung definiert. Ihr Vorliegen wird im Rahmen der Begutachtung vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) anhand der folgenden Kriterien geprüft:

  1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
  2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
  3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
  4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennen der Situation
  5. Im Zusammenhang mit speziellen Situationen unangebrachtes Verhalten
  6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
  8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Ge-dächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
  9. Störung des Tag- und Nacht-Rhythmus
  10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  11. Verkennen von Alltagssituationen und unangemessenes Reagieren in Alltagssituationen
  12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
  13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit auf Grund einer therapieresistenten Depression

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn für mindestens sechs Monate in wenigstens zwei Kriterien (davon mindestens einem aus den Bereichen 1 bis 9) regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen festgestellt werden. Es besteht dann ein Anspruch auf einen Betreuungsbetrag (Grundbetrag) von bis zu 100 Euro pro Monat. Wenn zusätzlich mindestens einmal eine Einschränkung aus den Punkten 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 festgestellt werden kann, erhöht sich dieser Betrag auf bis zu 200 Euro pro Monat. Dabei wird der tatsächliche Hilfebedarf zugrundegelegt, nicht die Erkrankung. Der Betreuungsbetrag kann für Anleitung und Betreuung durch zugelassene Pflegedienste, Ta-ges- und Nachpflege, Kurzzeitpflege oder für nach Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote, wie z.B. Betreuungsgruppen für demenziell Erkrankte oder Helferinnenkreise zur stundenweise Entlastung pflegender Angehöriger.
Seit dem 1. Januar 2013 besteht außerdem ein Anspruch auf ein Pflegegeld in Höhe von 120 Euro im Monat oder Kombinationsleistungen, Verhinderungspflege, Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen.

Wenn ich einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt habe, wo kann ich mich dann näher über die Leistungen und das Verfahren informieren?

Alle Antragsteller haben gegenüber ihrer Pflegekasse einen Anspruch auf eine umfassende, individuelle und unabhängige Beratung über Leistungen der Pflegeversicherung und die Leistungen und Unterstützungsmöglichkeiten anderer Versorgungsträger (z.B. Krankenkassen, Sozialleistungsträger), welche auf Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- und/oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind. Dazu zählt auch die Information über passgenaue Hilfen, die Ausarbeitung eines Versorgungsplans, der überwacht und an Bedarfsänderungen angepasst wird. Die Pflegekassen sind verpflichtet einen solchen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Pflegeleistungen anzubieten, für den sie einen konkreten Ansprechpartner benennen. Alternativ müssen sie einen Beratungsgutschein ausstellen, in dem unabhängige und neutrale Beratungsstellen benannt sind, bei denen der Gutschein innerhalb der Zwei-Wochen-Frist zu Lasten der Pflegekasse eingelöst werden kann. Auf Wunsch kann die Beratung in häuslicher Umgebung stattfinden und Lebenspartner, Angehörige oder andere Dritte können anwesend sein.

Welche Aufgaben hat das Bundesversicherungsamt als zuständige Verwaltungsbehörde für Ordnungswidrigkeiten im Bereich der privaten Pflegeversicherung?

Sobald ein Versicherter mit der Zahlung seiner Prämien zu einer privaten Pflegeversicherung mit sechs Monatsprämien im Rückstand ist, hat das private Versicherungsunternehmen diese Ordnungswidrigkeit im Sinne des § 121 Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung dem Bundesversicherungsamt zu melden. Auch diejenigen, die drei Monate nach Abschluss einer privaten Krankenversicherung, noch keine entsprechende private Pflegeversicherung abgeschlossen, handeln ordnungswidrig und sind daher dem Bundesversicherungsamt zu melden. Dieses leitet die entsprechenden Meldungen an die jeweils nach §§ 36 f. des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OwiG) zuständigen Bußgeldstellen der Kommunalverwaltung weiter. Die notwendigen weiteren Ermittlungen, wie z.B. die Anhörung des Betroffenen, führt die Bußgeldstelle durch. Auch die Fragen, ob und in welcher Höhe ein Bußgeld verhängt wird, entscheidet allein sie in eigenem Ermessen Das Bundesversicherungsamt ist an diesen Ordnungswidrigkeitenverfahren nicht beteiligt und hat auch keinen Einfluss auf die entsprechenden Entscheidungen.

Ist das Bundesversicherungsamt für Beschwerden über das private Versicherungsunternehmen, bei dem ein Vertrag zur privaten Pflegevorsorge abgeschlossen wurde, zuständig?

Nein, für Beschwerden zu abgeschlossenen Verträgen mit einem privaten Versicherungsunternehmen zur privaten Pflegevorsorge ist nicht das Bundesversicherungsamt zuständig, sondern die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, 53002 Bonn.
Das Bundesversicherungsamt hat seit 01. Januar 2014 die Rechtsaufsicht über die Zentrale Stelle für Pflegevorsorge (ZfP) bei der Deutschen Rentenversicherung Bund. Das Bundesversicherungsamt prüft , ob das Handeln der ZfP mit Recht und Gesetz im Einklang steht.

Über welche Kranken- bzw. Pflegekassen führt das Bundesversicherungsamt die Aufsicht?

Das Bundesversicherungsamt führt die Aufsicht über die bundesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen. Hierbei handelt es sich um Kassen, deren Zuständigkeitsbereich sich über mehr als drei Bundesländer erstreckt. Eine Auflistung der der Aufsicht des Bundesversicherungsamtes unterliegenden Versicherungsträger finden Sie Download Iconhier.

Zuständige Aufsichtsbehörde für die nicht in der Liste aufgeführten sogenannten landesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen (z. B. AOKen) sind demgegenüber regelmäßig die Gesundheitsministerien der Bundesländer.

Für Beschwerden gegen private Versicherungsunternehmen ist das Bundesversicherungsamt nicht zuständig. Diese unterstehen in der Regel der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin - Postfach 1253, 53002 Bonn).

Kann das Bundesversicherungsamt Rechtsauskünfte erteilen oder Gesetze ändern?

Von einem konkreten Fall losgelöste allgemeine und grundsätzliche Auskünfte in Angelegenheiten der Sozialversicherung erteilt das Bundesversicherungsamt nicht. Es darf auch keine Rechtsberatung durchführen. Vielmehr sind die Kranken- und Pflegekassen selbst verpflichtet, ihre Versicherten über Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch aufzuklären und zu beraten sowie Auskünfte über die sozialen Angelegenheiten zu erteilen.

Das Bundesversicherungsamt ist als Aufsichtsbehörde zudem nicht in der Lage, zur Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen Gesetzesentwürfe zu initiieren. Für Beschwerden gegen die geltende Rechtslage ist das Bundesversicherungsamt somit nicht zuständig . Diesbezüglich haben Versicherte die Möglichkeit, sich insbesondere an das Bundesministerium für Gesundheit oder den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages zu wenden.

Was muss der Versicherte tun, wenn er eine Beschwerde über seine Kranken- oder Pflegekasse beim Bundesversicherungsamt einreichen möchte?

Für die aufsichtsrechtliche Überprüfung einer Entscheidung einer Kranken- oder Pflegekasse benötigt das Bundesversicherungsamt zunächst den Namen und die Anschrift der/des Versicherten sowie den Namen der betroffenen Kranken- bzw. Pflegekasse.

Zudem ist es erforderlich, dass der Sachverhalt dargestellt wird, so dass das Bundesversicherungsamt erkennen kann, welches Anliegen im konkreten Einzelfall vorliegt und welcher Rechtsverstoß im Verwaltungshandeln und/oder bei der Entscheidung des Versicherungsträgers gesehen wird. Gegebenenfalls bietet es sich an, Kopien relevanter Unterlagen (z.B. Ablichtungen entsprechender Bescheide, Urteile) beizufügen.

Werden Beschwerden nicht von der/dem betroffenen Versicherten selbst erhoben, sondern von einer/einem Beauftragten (z.B. Ehepartner/in, Verwandte oder Bekannte), so ist aus datenschutzrechtlichen Gründen regelmäßig die Vorlage einer entsprechenden Vollmacht erforderlich, aus der hervorgeht, dass die/der Beauftragte im Sinne der/des Versicherten tätig wird und wir die/den Bevollmächtigten über das Ergebnis unserer Prüfung informieren dürfen.

Eingaben werden auf dem Postweg an folgende Anschrift erbeten:

Bundesversicherungsamt
Friedrich-Ebert-Allee 38
53113 Bonn

Fax: 0228 619-1866

Zudem steht auch ein Interner Link IconKontaktformular zur Verfügung.

In diesem Zusammenhang bitten wir um Verständnis, dass es uns aus datenschutzrechtlichen Gründen verwehrt ist, telefonische Eingaben entgegenzunehmen oder Auskünfte per Telefon bzw. E-Mail zu dem Stand unserer Prüfung zu erteilen. Bei allgemeinen Fragen können Sie uns auch unter der Telefonnummer 0228 619-1700 kontaktieren.

An wen ist eine Dienstaufsichtsbeschwerde gegen eine/n Mitarbeiter/in einer Kranken- bzw. Pflegekasse zu richten?

Von der Rechtsaufsicht zu unterscheiden ist die Dienstaufsicht, bei der nicht die rechtliche Überprüfung einer Entscheidung der Kasse im Vordergrund steht, sondern bei der es um die Erfüllung der dienstlichen Pflichten der Mitarbeiter der Kasse geht. Die Dienstaufsicht übt der Vorstand der Kranken- bzw. Pflegekasse in eigener Zuständigkeit aus. Eine Dienstaufsichtsbeschwerde ist daher unmittelbar an den Vorstand einer Kasse zu richten.

Darf eine Kranken- bzw. Pflegekasse ihrer Entscheidung ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zugrunde legen und kann das Bundesversicherungsamt dieses prüfen?

In bestimmten Fällen (zum Beispiel bei der Beantragung von Hilfsmitteln, der Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit, der Klärung von Pflegebedürftigkeit) sind die Kranken- bzw. Pflegekassen gesetzlich verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Der MDK ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der Krankenversicherung, eine in das System der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der sozialen Pflegeversicherung integrierte, aber unabhängige und neutrale Instanz. Die Beurteilungen des MDK sind entsprechend ihrer Zweckbestimmung bei der Entscheidung der Kasse über die Gewährung oder Versagung einer Kassenleistung in medizinischer Hinsicht richtungsweisend. Bei der Entscheidung sind die Ärzte des MDK ausschließlich ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Ob eine Begutachtung im Einzelfall nach Aktenlage und/oder nach einer persönlichen Untersuchung der/des Betreffenden erfolgt, liegt allein im pflichtgemäßen Ermessen des MDK.

Das Bundesversicherungsamt hat keine Aufsichtsbefugnisse gegenüber dem MDK und kann daher dessen gutachterliche Stellungnahmen nur auf Schlüssigkeit und Plausibilität überprüfen.

Sofern Versicherte mit der Art und Weise der durch den MDK erfolgten Begutachtung nicht einverstanden sind, haben sie die Möglichkeit, sich zur Überprüfung an die für den MDK zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden. Der MDK untersteht gemäß § 281 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - der Aufsicht des jeweils zuständigen Bundeslandes (i.d.R. Sozialministerium).