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1. Definition

1. Definition
Disease Management Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die vom Bundesversicherungsamt (BVA) zuzulassen sind.

Die Behandlungs- und Betreuungsprozesse von Patienten werden über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage wissenschaftlich gesicherter aktueller Erkenntnisse (medizinische Evidenz) optimiert.

2. Sinn und Zweck

Vorrangiges Ziel der DMP ist die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Versicherter. Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden. DMP sollen somit helfen, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel wie Über-, Unter- und Fehlversorgung in unserem Gesundheitssystem abzubauen. Angestrebt wird insoweit auch eine Reduzierung der Gesamtbehandlungskosten durch Vermeidung von Komplikationen, Krankenhausaufenthalten und Folgeschäden.

3. Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich

Infolge des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) und der damit verbundenen Einführung eines „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs“ sowie des Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen - unabhängig von der Teilnahme an einem DMP - seit dem 1. Januar 2009 für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben. Diese erhöht bzw. verringert sich durch Zu- bzw. Abschläge zum Ausgleich des nach Alter, Geschlecht und Krankheit unterschiedlichen Versorgungsbedarfs.

Zur Förderung der DMP erhalten die Krankenkassen allerdings Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für jeden eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen (sog. Programmkostenpauschale). Sie wurde vom GKV-Spitzenverband für das Jahr 2016 auf 146,16 Euro je eingeschriebenen Versicherten festgelegt.

4. Einzelne chronische Krankheiten

Mit Inkrafttreten der "Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung" zum 1. Juli 2002 wurden die gesetzlichen Anforderungen an DMP konkretisiert.

Nach umfangreichen Vorarbeiten wurden erstmals im Januar 2003 Anträge auf die Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen gestellt. Nach Prüfung und Überarbeitungen konnten in der ersten Jahreshälfte 2003 dann Programme für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 2 und Brustkrebs zugelassen werden.

Zur Zeit gibt es für jede der folgenden sechs Krankheiten strukturierte Behandlungsprogramme: 

IndikationDMP möglich seit
Diabetes mellitus Typ 11. März 2004
Diabetes mellitus Typ 21. Juli 2002
Brustkrebs1. Juli 2002
Koronare Herzkrankheit (KHK)1. Mai 2003
Asthma bronchiale1. Januar 2005

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

1. Januar 2005

Mit der 20. RSA-ÄndV wurde zum 1. Juli 2009 im Rahmen des DMP KHK das Modul „Chronische Herzinsuffizienz“ eingeführt.

5. Umsetzung

Das Bundesversicherungsamt kann strukturierte Behandlungsprogramme nur zulassen, wenn sie den auf der Grundlage des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) sowie der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) an sie gestellten Anforderungen genügen. (Hinweis: Für einen wesentlichen Teil der Zulassungsanforderungen wurde dem G-BA mit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) zum 1. Januar 2012 die Richtlinienkompetenz übertragen). Dies betrifft auch die Anforderungen an die medizinische Behandlung der Versicherten. Die Indikationen Asthma bronchiale, COPD und  Brustkrebs  werden in der DMP-Richtlinie (DMP-RL) und die Indikationen Diabetes mellitus Typ 1 und KHK (ohne das Modul Herzinsuffizienz) in der DMP-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL) geregelt. Soweit Änderungen von Zulassungsvoraussetzungen noch nicht durch den G-BA vorgenommen werden, gelten bis zum Erlass entsprechender Richtlinien weiterhin die Vorschriften der RSAV in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung. Dies betrifft derzeit noch die Indikation Diabetes mellitus Typ 2 und das Modul Herzinsuffizienz.

Zu den zum Teil indikationsspezifischen Zulassungsanforderungen gehören:

  • Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
  • Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen,
  • Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung der Versicherten in ein DMP, einschließlich der Dauer der Teilnahme,
  • Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
  • Dokumentation der Befunde, therapeutischen Maßnahmen und Behandlungsergebnisse sowie
  • Evaluation der DMP.

Die zentrale Zulassung durch das Bundesversicherungsamt stellt eine bundesweit einheitliche Verfahrensweise und die neutrale Überprüfung der Zulassungsvoraussetzungen sicher. Um den besonderen Qualitätsanforderungen gerecht zu werden, die an die DMP gestellt werden, sind die zugelassenen Programme durch Verträge der Krankenkassen bzw. Kassenverbände mit geeigneten Leistungserbringern umzusetzen.

Mit Inkrafttreten des GKV-VStG zum 1. Januar 2012 werden Programme mittels Bescheid grundsätzlich unbefristet zugelassen. Die Zulassung der Programme ist aufzuheben, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die rechtlichen Anforderungen nicht mehr erfüllen (§ 137g Abs. 3 Satz 1 SGB V).

Die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der strukturierten Behandlungsprogramme soll durch regelmäßige Evaluationen sichergestellt werden.

Einzelheiten der gesetzlichen Entwicklung der strukturierten Behandlungsprogramme können der „Übersicht zum Stand der Rechtsvorschriften zu DMP“ entnommen werden.

6. Verhältnis DMP zu Integrierter Versorgung und zu sonstigen Zusatzangeboten der Krankenkassen

Der Begriff „Integrierte Versorgung“ steht für eine Vernetzung zwischen den einzelnen medizinischen Versorgungssektoren. Die ambulante, die stationäre und die rehabilitative Versorgung von Patientinnen und Patienten sollen besser vernetzt und eine bessere Kooperation mit nicht-ärztlichen Leistungserbringern wie Apotheken, Krankengymnasten oder Psychologen erreicht werden. Ziel ist die medizinische Versorgung „aus einer Hand“.

DMP und Integrierte Versorgung schließen sich gegenseitig nicht aus. Versicherte, die in ein DMP eingeschrieben sind, können gleichzeitig auch an einer anderen Vertragsform im Rahmen von Integrierter Versorgung teilnehmen. Die strukturierten Behandlungsprogramme  können in Form von Integrierter Versorgung durchgeführt werden.

In den Fällen, in denen Versicherte sowohl an einer Integrierten Versorgung oder einem sonstigen Zusatzangebot ihrer Krankenkasse teilnehmen als auch in ein DMP eingeschrieben sind, müssen auch bezüglich der Behandlung im Rahmen der Integrierten Versorgung bzw. des Zusatzangebotes die Regeln der G-BA-Richtlinien bzw. der RSAV eingehalten werden. Insbesondere dürfen hier Verträge im Hinblick auf die Behandlungsleitlinien für den Arzt keine inhaltlichen Widersprüche zu den G-BA-Richtlinien bzw. der RSAV enthalten.

7. Teilnahme

Die Teilnahme an einem DMP ist freiwillig und für den Versicherten kostenlos. Der Versicherte kann seine Teilnahme jederzeit widerrufen. Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten darüber hinaus auch besondere Tarife anbieten. Zu den Voraussetzungen einer DMP-Teilnahme gehören neben einer gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt auch die Bereitschaft des Versicherten, aktiv am DMP teilzunehmen, sowie seine Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner persönlichen und medizinischen Daten.

8. DMP-Daten

Die medizinischen DMP-Daten werden vom behandelnden Arzt anlässlich der regelmäßig (entweder quartalsweise oder halbjährlich) stattfindenden Untersuchungstermine erhoben.

9. Evaluation

Die Evaluation der DMP ist gesetzlich vorgeschrieben und dient dazu, erforderliche Erkenntnisse für die Überprüfung und Weiterentwicklung der allgemeinen Anforderungen an die Programme zu erhalten. Sie hat auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards zu erfolgen. Ziel ist eine kontinuierliche Evaluation, die die relevanten Parameter der DMP-Teilnehmer über die gesamte Laufzeit betrachtet und bei der im Abstand von jeweils drei Jahren eine Berichterstattung zu den Ergebnissen vorgesehen ist. Darüber hinaus wird eine vergleichende Evaluation von Parametern der DMP-Teilnehmer und von Nicht-Teilnehmern angestrebt.

Die Durchführung der Evaluation ist Voraussetzung für die Aufrechterhaltung einer DMP-Zulassung. Das BVA prüft, ob alle Krankenkassen eine Evaluation ihrer strukturierten Behandlungsprogramme durchführen. Darüber hinaus räumt die DMP-A-RL dem BVA ein Prüfrecht gegenüber den Evaluationsinstituten ein. In der Richtlinie sind derzeit die Evaluationsparameter für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 1 und KHK festgelegt.

10. Qualitätssicherung

Die Krankenkassen haben für jedes volle Kalenderjahr Berichte über die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen zu erstellen und zu veröffentlichen. Diese Qualitätsberichte sind dem BVA jeweils bis zum 1. Oktober des Folgejahres vorzulegen. Aktuell betrifft dies die Indikationen Diabetes mellitus Typ 1 und KHK. Sobald die DMP-A-RL auch für die anderen Indikationen gilt, sind Qualitätsberichte für diese Indikationen vorzulegen. Dies wird zunächst das Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 2 betreffen.

11. Zulassungsstand

Derzeit sind insgesamt 9.966 Programmzulassungen mit über 6,6 Millionen eingeschriebenen Versicherten, die zum Teil an mehr als einem DMP teilnehmen, erteilt. 

Indikation

Zulassungen*

Teilnahme am DMP

Versicherte, die einem (oder mehreren) DMP eingeschrieben sind

Asthma bronchiale1.684884.109
Brustkrebs1.620111.315
COPD1.695712.709
Diabetes mellitus Typ 11.565183.173
Diabetes mellitus Typ 21.7234.042.844
KHK1.6791.788.605
Insgesamt9.9667.722.7556.622.532

Stand: 31. Dezember 2015

* Anzahl der teilnehmenden Krankenkassen x Anzahl der teilnehmenden Regionen (max. 17)

12. Ausblick / weitere Entwicklung

DMP sind sowohl für die anbietende Krankenkasse als auch für die eingeschriebenen Versicherten attraktiv: Neben der Verbesserung der medizinischen Versorgung gibt es auch finanzielle Anreize für Versicherte. So hat die Krankenkasse im Rahmen der Wahltarife in ihrer Satzung für Versicherte, die an einem DMP teilnehmen, besondere Tarife anzubieten. Die Krankenkassen können ihrerseits versuchen, durch effektive und effiziente Betreuung der Versicherten im DMP die tatsächlich anfallenden Kosten unter den für die Berechnung des Morbiditätszuschlags geschätzten Kosten zu halten. Effektiv gestaltete DMP können dazu beitragen, die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden und die Gesamtkosten pro Versicherten zu reduzieren. Sie können ferner als Wettbewerbsinstrument eingesetzt werden.

Derzeit werden die Anforderungen für das Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 2 überarbeitet.

Darüber hinaus wird zur Zeit geprüft, ob die strukturierten Behandlungsprogramme um weitere Indikationen zu ergänzen sind. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit wurde beauftragt, Leitlinienrecherchen zu folgenden Indikationen durchzuführen:

  • Herzinsuffizienz (bereits durchgeführt)
  • Rheumatoide Arthritis
  • Osteoporose
  • Chronischer Rückenschmerz (bereits durchgeführt)
  • Depressionen

Ergänzend ist zu bemerken, dass die Indikation Herzinsuffizienz bereits als Modul Bestandteil des Behandlungsprogramms KHK ist.

13. Downloads

Downloads zur Antragsstellung

Weitere Informationen und Downloads (z. B. Vertragsunterlagen oder Leistungserbringerverzeichnisse) befinden sich auch auf den Internetseiten der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung bzw. auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Stand: Januar 2016