Navigation und Service

Ergebnisse der DMP-Evaluation zur Indikation Koronare Herzkrankheit (KHK)

Bisher wurden für die Indikation KHK die zum 31. März 2009 und die zum 31. März 2011 vorzulegenden Evaluationsberichte ausgewertet. Die Berichte aus 2009 enthalten die Ergebnisse vom 2. Halbjahr 2004 bis zum 2. Halbjahr 2007, die Evaluationsberichte der DMP aus 2011 die Ergebnisse vom 2. Halbjahr 2004 bis zum 2. Halbjahr 2009. Den im März 2011 vorzulegenden Berichten lagen die Evaluationskriterien in der Version 5.2 zu Grunde.

Gegenüber den im März 2009 vorzulegenden Berichten auf Basis der Kriterien in der Version 4.0 hat es hier einige Änderungen gegeben. Einerseits erfolgten Anpassungen aufgrund von  Veränderungen im Dokumentationsbogen, andererseits wurde insbesondere bei den Prozessparametern von einer Anteilsberechnung auf eine Ermittlung halbjahresbezogener Mittelwerte umgestellt. Ergebnisse der Berichte aus 2009 und 2011 sind deshalb nur eingeschränkt miteinander vergleichbar.

Die Aufbereitung der Daten erfolgte im Wesentlichen auf zwei Wegen:

1. Information ausgewählter Krankenkassen durch Profildiagramme und intraregionale Auswertungen
2. Erstellung von interregionalen Auswertungen  und Histogrammen für das Internet

Zu 1.
Profildiagramme

Bei diesen Diagrammen wird zu jedem der ausgewählten Parameter die Verteilung der Ergebnisse aller DMP mit mindestens 30 Fällen für die entsprechende Auswertung  in einem Histogramm dargestellt. Dazu wurden zunächst sogenannte z-Scores gebildet, welche die Abweichung des Einzelergebnisses eines DMP vom Mittelwert aller DMP in Standardabweichungen angibt. Beispielhaft sind hier die Ergebnisse eines fiktiven DMP dargestellt.

Anhand der blauen Punkte am unteren Ende der Balken kann die jeweilige Krankenkasse erkennen, zu welcher Klasse das Ergebnis Ihres DMP gehört; hieraus ergibt sich ihr Profildiagramm.

Zudem kann abgelesen werden für wie viele der übrigen DMP bessere (grün) bzw. schlechtere (rot) Ergebnisse ermittelt wurden (Angaben in Prozent).

Die Darstellung erfolgt parallel für die beobachteten und risikoadjustierten Werte, sodass der Einfluss der Risikoadjustierung auf die beobachteten, d.h. gemessenen Werte eingeschätzt werden kann. (Hinweis: Eine allgemeine Erläuterung zur Risikoadjustierung finden Sie im Bericht des Bundesversicherungsamtes zur vergleichenden Evaluation von strukturierten Behandlungsprogrammen. Spezifische Informationen, welche Parameter bei der Indikation KHK in die Risikoadjustierung eingegangen sind, sind den Evaluationskriterien zu entnehmen.)

Intraregionale Auswertungen

Für folgende  Parameter werden jeweils in einem Balkendiagramm die risikoadjustierten Ergebnisse aller Programme einer Zulassungsregion, die für den jeweiligen Parameter mindestens 30 Fälle vorweisen können, dargestellt:

  • Anteil der Raucherhalbjahre bei allen Patienten,
  • Anteil der Raucherhalbjahre bei Rauchern zur Erstdokumentation,
  • Anteil der Halbjahre mit hypertonen Blutdruckwerten,
  • Anteil der Halbjahre mit Angina pectoris,
  • Neu auftretendes akutes Koronarsyndrom,
  • Anteil der Halbjahre mit koronartherapeutischer Intervention,
  • wiederholte Revaskularisation innerhalb eines Jahres,
  • neu auftretende Herzinsuffizienz,
  • Leistungsausgaben ambulant,
  • Leistungsausgaben stationär,
  • Leistungsausgaben Arzneimittel und,
  • Leistungsausgaben gesamt.

Neben dem  Ergebnis der zu informierenden Krankenkasse werden zusätzlich der bundesweite und der regionale Mittelwert dargestellt. Die Ergebnisse der übrigen Krankenkassen bzw. ihrer DMP werden pseudonymisiert  dargestellt. Exemplarisch sind hier die Grafiken für die Auswertungen Anteil der Raucherhalbjahre bei allen Patienten, Anteil der Halbjahre mit Angina pectoris und Leistungsausgaben gesamt dargestellt.

Durch die zunehmende Automatisierung der Datenverarbeitung wurde es möglich eine größere Zahl von Krankenkassen über ihre Ergebnisse zu informieren als in den Vorjahren. Das BVA hat sich deshalb bei der letzten Berichtswelle entschlossen alle Krankenkassen zu informieren, deren DMP bei einem Zielwert statistisch randständig ist (z-Wert >=2). Bei der Rückmeldungswelle zu den Berichten aus 2009 erfolgte eine Information lediglich sofern das entsprechende DMP bei mindestens zwei Zielwerten statistisch auffällig war. In beide Rückmeldungsrunden gingen nur Zielwerte mit einer Fallzahl von >= 30 Fällen für die jeweilige Auswertung ein. Insgesamt wurden 75 Rückmeldungen versandt, wobei bei 52 Rückmeldungen nur ein Parameter ausschlaggebend für die Rückmeldung war. Lediglich bei zwei Rückmeldungen waren fünf Parameter auffällig.

Hervorzuheben ist, dass die Ergebnisse bisher keinen Anlass geben, die Zulassung eines DMP in Frage zu stellen und auch die DMP, zu denen es eine Rückmeldung an die Krankenkassen gegeben hat, keineswegs insgesamt als schlecht zu bewerten sind. Vielmehr sind sie in einigen Parametern als statistisch auffällig identifiziert worden. Die Krankenkassen sollten die Rückmeldungen nutzen, um die Abweichungen kritisch zu hinterfragen und ggf. Anpassungen im Programmablauf vorzunehmen.

Zu 2.
Interregionale Auswertungen

Während die Download Iconintraregionalen Auswertungen eher die Unterschiede zwischen den strukturierten Behandlungsprogrammen unterschiedlicher Krankenkassen sowie durch die Risikoadjustierung nicht ausgeglichene Unterschiede in der Versichertenstruktur abbilden, werden bei den interregionalen Auswertungen eher Unterschiede in der Vertragsgestaltung mit den Leistungserbringern sowie eine unterschiedliche regionale Versorgungsstruktur abgebildet. Die Ergebnisse sind den verlinkten Grafiken zu entnehmen. Zu ausgewählten Grafiken sind weitere Erläuterungen angeführt.

Anteil der Halbjahre mit hypertonen Blutdruckwerten bei Hypertonikern (anamnestisch) zur ED:

Im Bundesdurchschnitt haben Personen mit einem bekannten Hypertonus zur Erstdokumentation in ca. 60% der Halbjahre hypertone Blutdruckwerte. Dabei ist die Schwankungsbreite von 13% zwischen Baden-Württemberg mit 54,5% und Hessen mit 67,5% relativ groß. In ländlichen Regionen sind die Werte insgesamt besser.

Anteil der Halbjahre mit koronartherapeutischer Intervention:

In 5,3% der Halbjahre erfolgte im Bundesdurchschnitt eine koronartherapeutische Intervention (3,1% in Sachsen und 7,1% in Bayern). Da die Gründe für die Intervention in der DMP-Dokumentation nicht abgefragt werden, kann die Angemessenheit nicht beurteilt werden. Es fällt jedoch auf, dass in den neuen Bundesländern der Anteil koronartherapeutischer Interventionen deutlich niedriger ist als in infrastrukturell besser ausgestatteten Regionen (Bayern, Hamburg, Nordrhein). Es ist nicht auszuschließen, dass in diesen Regionen auch eine Überversorgung abgebildet wird.

Wiederholte Revaskularisation innerhalb eines Jahres bei Patienten mit mindestens einer Revaskularisation in einer Folgedokumentation:

Auch bei den wiederholten Revaskularisationen haben die Regionen Bayern und Nordrhein hohe Fallzahlen aufzuweisen. Hier müssen sich mehr als ein Drittel der Patienten innerhalb eines Jahres nach koronartherapeutischer Intervention einer erneuten Revaskularisation unterziehen. Eine Differenzierung zwischen den verschiedenen Formen der Revaskularisation (Bypass oder Stent) kann aufgrund der DMP-Dokumentationsdaten nicht erfolgen. Möglich wäre also, dass nach zunächst erfolgloser Implantation eines Stents eine Bypass-Operation erfolgt. Die insgesamt hohen Werte beschränken sich jedoch nicht auf die Regionen Bayern und Nordrhein, sondern auch der bundesweite Mittelwert mit 29,5% und der Minimalwert in der Region Sachsen mit 20,6% erscheinen hoch. So mussten sich  beispielsweise in der Syntax-Studie ein Jahr nach einer Bypass-Operation nur 5,9% und ein Jahr nach einer Stentversorgung nur 13,5% einer erneuten Revaskularisation unterziehen. In diese Studie aus der Schweiz wurden Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung oder mit Hauptstammstenose eingeschlossen, bei denen beide Therapieoptionen in Betracht kamen. Die Daten sind sicherlich nur sehr eingeschränkt mit den Daten aus Deutschland vergleichbar. Die Unterschiede in den Revaskularisationsraten sind jedoch so gravierend, dass es sinnvoll erscheint, im Rahmen der Qualitätssicherung die Thematik der Koronarrevaskularistion vertiefend zu behandeln.

Kumulierte Überlebensrate ohne primäre Endpunkte bei Patienten ohne primäre Endpunkte zur ED, zum Zeitpunkt t5 (entspricht 2,5 Jahren):
Der Beobachtungszeitraum der in 2011 vorgelegten Berichte umfasst vier Halbjahre mehr als der vorangegangene Bericht. Von daher hätte man erwarten können, dass der Zeitpunkt, zu dem die kumulierte Überlebensrate bestimmt wird, von zwei auf vier Jahre erhöht wird. Da bei der ersten Auswertung jedoch nur eine geringe Anzahl an Programmen in die Auswertung eingingen, hat das BVA sich entschieden zur Erhöhung des Anteils der Programme, die in die Auswertung eingehen die Beobachtungszeit nur auf 2,5 Jahre zu erhöhen. Die kumulierte Überlebensrate ohne primäre Endpunkte ist über alle Regionen relativ konstant und liegt im bundesweiten Durchschnitt bei 94,1% nach 2,5 Jahren.

Leistungsausgaben
Neben dem Vergleich medizinischer Parameter, ermöglichen die interregionalen Auswertungen einen Vergleich ökonomischer Parameter. Die Leistungsausgaben, die für die ins DMP KHK eingeschriebenen Patienten in den unterschiedlichen Regionen anfallen, sind graphisch dargestellt. Bei der Bewertung der Leistungsausgaben ist jedoch zu beachten, dass die angegebenen Ausgaben sich nicht nur auf diejenigen Kosten beziehen, die im Rahmen der DMP-Behandlung für KHK entstehen, sondern alle Kosten beinhalten, die ein ins DMP KHK eingeschriebener Patient verursacht. Die Kosten für die Behandlung von weiteren Krankheiten, die neben der KHK bestehen, sind somit ebenfalls enthalten.
Die Leistungsausgaben variieren mitunter beträchtlich zwischen den Regionen. Die Spanne der mittleren ambulanten Leistungsausgaben pro Halbjahr reicht von 430,60 Euro in Sachsen-Anhalt und 601,01 Euro in Hamburg mit einem bundesweiten Mittelwert von 485,19 Euro. Regionale Unterschiede treten auch in den anderen Kostenarten zu Tage. Die stationären Leistungsausgaben weisen Werte zwischen 1095,51 Euro (Mecklenburg Vorpommern) und 1515,85 Euro (Berlin) auf. Der Mittelwert liegt bundesweit bei 1338,64 Euro.
Auf Grund der Unterschiede in den einzelnen Kostenarten variieren auch die gesamten Leistungsausgaben zwischen den Regionen. Die mittleren Halbjahresausgaben reichen hier von 2411,22 bis 2851,90 Euro. Damit fallen die Unterschiede in den gesamten Leistungsausgaben geringer aus als auf Grund der Schwankungsbreiten in den einzelnen Ausgabenarten zu erwarten wäre. Dies ist darauf zurückzuführen, dass in den unterschiedlichen Ausgabenarten jeweils unterschiedliche Regionen die höchsten Kostenarten aufweisen.
Die vorliegenden Graphiken sind lediglich deskriptiver Natur und geben keine Auskunft über die zugrunde liegenden Ursachen der Kostenunterschiede. Regional unterschiedliche Verträge, aber auch unterschiedliche Versorgungsstrukturen können sich in Unterschieden in den Leistungsausgaben niederschlagen. Ebenso sind die ökonomischen Graphiken mit Vorsicht zu bewerten. Eine alleinige Bewertung ökonomischer Parameter ist nicht sinnvoll. So kann ein niedriger Wert bei den Leistungsausgaben sowohl auf eine Unterversorgung als auch auf eine hochgradig effiziente Versorgung hinweisen. Die ökonomischen Daten sind deshalb stets vor dem Hintergrund des medizinischen Outcomes zu betrachten.

Histogramme

Die Download IconHistogramme ermöglichen einen Gesamteindruck von den Ergebnissen der strukturierten Behandlungsprogramme mit mindestens 30 Fällen für die Auswertung unabhängig von Kassenart und Region. Im Gegensatz zu den Profildiagrammen, die zur Information der Krankenkassen eingesetzt werden, werden hier keine z-Werte sondern risikoadjustierte Werte aufgetragen.

Download IconHistogramme der Ergebnisse zu medizinischen und ökonomischen Parametern (Auswertungszeitraum 2004 - 2009)

Download IconRegionenvergleiche zu medizinischen und ökonomischen Parametern (Auswertungszeitraum 2004 - 2009)

Interner Link IconHistogramme der Ergebnisse zu medizinischen und ökonomischen Parametern (Auswertungszeitraum 2003 - 2007)

Interner Link IconRegionenvergleiche zu medizinischen und ökonomischen Parametern (Auswertungszeitraum 2003 - 2007)